.page-module__jY3uaG__pageHeader{padding:var(--space-12)0 var(--space-10);text-align:center}.page-module__jY3uaG__formGrid{gap:var(--space-8);padding-bottom:var(--space-16);grid-template-columns:1fr 340px;display:grid}.page-module__jY3uaG__form{gap:var(--space-6);flex-direction:column;display:flex}.page-module__jY3uaG__providerBanner{align-items:center;gap:var(--space-1);padding:var(--space-5);background:var(--color-primary-ghost);border-radius:var(--radius-lg);border:1px solid #0ea5e933;flex-direction:column;display:flex}.page-module__jY3uaG__providerBannerLabel{font-size:var(--text-xs);color:var(--color-text-muted);text-transform:uppercase;letter-spacing:.04em}.page-module__jY3uaG__providerBannerName{font-size:var(--text-xl);color:var(--color-text);font-weight:700}.page-module__jY3uaG__providerBannerLoc{font-size:var(--text-sm);color:var(--color-text-muted)}.page-module__jY3uaG__fieldset{border:1px solid var(--color-border);border-radius:var(--radius-lg);padding:var(--space-6);background:var(--gradient-card)}.page-module__jY3uaG__legend{font-size:var(--text-base);color:var(--color-text);padding:0 var(--space-3);font-weight:700}.page-module__jY3uaG__fieldGrid{gap:var(--space-4);grid-template-columns:repeat(2,1fr);display:grid}.page-module__jY3uaG__field{gap:var(--space-2);flex-direction:column;display:flex}.page-module__jY3uaG__label{font-size:var(--text-sm);color:var(--color-text-secondary);font-weight:600}.page-module__jY3uaG__textarea{resize:vertical;min-height:100px}.page-module__jY3uaG__disclaimer{font-size:var(--text-xs);color:var(--color-text-muted);text-align:center;line-height:1.6}.page-module__jY3uaG__sideInfo{gap:var(--space-6);top:calc(var(--header-height) + var(--space-6));flex-direction:column;align-self:start;display:flex;position:sticky}.page-module__jY3uaG__infoCard{background:var(--gradient-card);border:1px solid var(--color-border);border-radius:var(--radius-lg);padding:var(--space-6)}.page-module__jY3uaG__infoTitle{font-size:var(--text-base);margin-bottom:var(--space-4);font-weight:700}.page-module__jY3uaG__infoList{gap:var(--space-3);font-size:var(--text-sm);color:var(--color-text-secondary);flex-direction:column;padding-left:0;line-height:1.6;list-style:none;display:flex}ol.page-module__jY3uaG__infoList{padding-left:var(--space-5);list-style:decimal}.page-module__jY3uaG__successCard{text-align:center;padding:var(--space-24)var(--space-8);max-width:500px;margin:0 auto}.page-module__jY3uaG__successIcon{margin-bottom:var(--space-6);font-size:64px}.page-module__jY3uaG__successTitle{font-size:var(--text-3xl);margin-bottom:var(--space-4);font-weight:800}.page-module__jY3uaG__successDesc{font-size:var(--text-lg);color:var(--color-text-secondary);margin-bottom:var(--space-8);line-height:1.6}@media (max-width:1024px){.page-module__jY3uaG__formGrid{grid-template-columns:1fr}.page-module__jY3uaG__sideInfo{position:static}}@media (max-width:480px){.page-module__jY3uaG__fieldGrid{grid-template-columns:1fr}}